Durante la prima fase dell’epidemia da Covid-19 in Italia, ci eravamo già occupati di quali spunti l’emergenza stesse fornendo per la riorganizzazione del nostro sanità, e di quali fossero state le principali criticità che ci hanno portato ad affrontare questa crisi forse con mezzi non sufficienti, o quantomeno, non efficienti.
Il nuovo rapporto dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni italiane (2019) che da quasi vent’anni (17 per la precisione, come si legge nella premessa) descrive il nostro Servizio sanitario nazionale, ha messo in evidenza i punti di forza e quelli di debolezza. Si riconoscono i successi in termini di salute e sopravvivenza come fiore all’occhiello del nostro sistema, sottolineando tuttavia come ci si sia sempre continuati ad interrogare sulla sostenibilità di lungo periodo di questi risultati, minacciati dal processo di invecchiamento della popolazione, particolarmente significativo nel nostro Paese anche a causa dei bassi tassi di fecondità (1,29 figli per donna), e dalla riduzione delle risorse destinate alla sanità pubblica.
Attraverso l’analisi di molteplici indicatori il rapporto evidenzia come la crisi che stiamo vivendo abbia messo a nudo le debolezze del nostro sistema sanitario legate alla scarsa lungimiranza delle scelte in tema di politica socio-sanitaria. Negli anni si è proceduto alla ricerca dell’efficienza economica intervenendo però, prevalentemente, in un’ottica di risparmio e trascurando gli effetti che scarsi investimenti rivolti alla salute della popolazione possono generare indirettamente in termini di costi sociali ed economici, attraverso la qualità della vita delle persone. Si ribadisce, in particolare, come questa emergenza abbia sottolineato la necessità di riorganizzare e sostenere con maggiori risorse il ruolo del territorio che avrebbe potuto contenere, nella fase iniziale della pandemia, l’eccesso di domanda di cure, evitando di farle riversare sulle strutture ospedaliere, impreparate a fare fronte al numero così elevato di ricoveri di pazienti Covid-19 in fase acuta. Questo tema è peraltro imprescindibilmente legato all’organizzazione decentrata della sanità pubblica in Italia tra le diverse regioni, che si sono mosse nell’affrontare l’emergenza in maniera molto diversa, e non sempre in armonia con le linee del governo centrale.
Tre sono gli elementi principali su cui il rapporto si basa con l’obiettivo di fornire indicazioni per la futura resilienza della sanità italiana.
In primo luogo il trend di invecchiamento della popolazione, che riguarda in particolare l’aumento della fascia di età compresa tra i 65 e i 74 anni (i cosiddetti giovani anziani) che rappresentano l’11,1% della popolazione residente, circa 6,7 milioni di persone, con una variabilità regionale che arriva ad un massimo del 12,7% della popolazione residente in Liguria. Gli anziani (75-84 anni) sono invece poco più di 4,9 milioni e rappresentano l’8,1% del totale della popolazione. Per una programmazione dei servizi socio-sanitari e assistenziali che sia efficace ed efficiente è allora fondamentale monitorare nel tempo la composizione per età della popolazione, così come la sua variabilità tra le diverse regioni, affinché abbia senso il decentramento delle scelte di politica sanitaria: le condizioni di salute che caratterizzano le varie fasce di età della popolazione devono fare sì che l’offerta sanitaria sia diversificata a seconda del target di popolazione a cui si rivolge.
In secondo luogo, in stretto collegamento con il processo di invecchiamento della popolazione, il rapporto ci tiene a sottolineare il peso delle malattie non trasmissibili che, come indica l’Oms, sono causa del 71% dei decessi a livello globale. In Italia nella classe di età che vede il maggior numero di decessi (gli ultra 75enni) la prima causa di morte è rappresentata dalle malattie del sistema circolatorio, che causa un terzo dei decessi maschili e la metà di quelli femminili. A rendere ancora più gravoso il peso di queste malattie, concorrono le disuguaglianze e la povertà che pregiudicano l’accesso equo, adeguato e dignitoso alle cure, influendo così infine sulla produttività della forza lavoro e sullo sviluppo sostenibile.
L’epidemia ha mostrato come la presenza di patologie croniche pregresse influenzi la prognosi nelle persone con Covid-19, evidenziando la sempre maggiore necessità di agire a livello di sistema per la tutela di queste fasce più fragili della popolazione. Non sono solo le malattie croniche respiratorie a rendere più vulnerabili i pazienti e determinarne la progressione verso esiti peggiori, ma anche condizioni croniche pregresse a carico di altri organi e apparati. I pazienti positivi al coronavirus con disfunzioni legate a diabete e malattie cardiovascolari, corrono infatti più rischi di avere forme severe della malattia. Pertanto malattie dell’apparato cardio-circolatorio e cerebrovascolari, diabete, disfunzioni metaboliche in generale, obesità e ipertensione pregresse rendono più vulnerabili le persone che contraggono l’infezione da SARS-CoV-2 e fra loro aumenta la probabilità di decesso per Covid-19. In Italia, l’adozione di obiettivi specifici, quali quelli definiti dal Piano Nazionale di Prevenzione 2014- 2020, risponde all’esigenza di garantire un sistema di monitoraggio che sia in grado di fornire un quadro completo sugli stili di vita attraverso l’analisi dei principali fattori di rischio oggetto di attività di prevenzione, promozione della salute, intervento sanitario, riabilitazione e, non ultimo, reinserimento sociale. Tuttavia per raggiungere questi obiettivi è essenziale definire percorsi assistenziali capaci di prendere in carico il paziente nel lungo termine, prevenire e contenere la disabilità e garantire la continuità assistenziale e l’integrazione degli interventi socio-sanitari.
Nell’attuale modello organizzativo lo strumento per garantire appropriatezza ed efficacia dell’assistenza è costituito dai Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) che rappresentano la manifestazione a livello territoriale delle Linee Guida nazionali per ogni patologia. Il grande limite dei PDTA è tuttavia legato al fatto che si tratta di strumenti “disease-oriented” e, pertanto, non adatti a tenere in considerazione la presenza contemporanea di più patologie croniche per uno stesso paziente (multicronicità). Quest’ultimo fenomeno è associato alla riduzione della qualità della vita, al declino funzionale e all’aumento dell’impiego di risorse sanitarie, per cui lo strumento più adatto sarebbe il Piano Assistenziale Individualizzato che tiene conto delle caratteristiche cliniche e sociali di ogni singolo paziente cronico e che si basa su un approccio coordinato, in cui assume un ruolo centrale il medico di medicina generale, evitando la dispersione delle visite e dei controlli tra diversi specialisti, senza possibilità di convogliare il monitoraggio in un unico centro.
Da ultimo, ma non meno importante, in questo quadro si inserisce il già accennato tema del regionalismo differenziato. Come ha sottolineato Walter Ricciardi, Direttore scientifico dell’Osservatorio, l’esperienza della pandemia ha dimostrato che il decentramento della sanità, oltre a mettere a rischio l’uguaglianza dei cittadini rispetto alla salute, non si è dimostrato efficace nel fronteggiare una situazione emergenziale, come quella che abbiamo vissuto. Le regioni non hanno avuto le stesse performance e, di conseguenza i cittadini non hanno potuto avere le stesse garanzie di tutela e di cura. Il livello territoriale dell’assistenza si è rivelato in molti casi inefficace e le strategie per il monitoraggio della crisi e dei contagi molto disomogenee. Basti pensare alle differenze nella gestione dei contagiati tra la sanità delle diverse regioni italiane: il Veneto ha la quota più bassa di ospedalizzati e quella più alta di soggetti positivi posti in isolamento domiciliare. All’inizio della pandemia questa Regione aveva in isolamento domiciliare circa il 70% dei contagiati, nell’ultimo periodo oltre il 90%. La Lombardia e il Piemonte hanno percentuali di ospedalizzazione tra il 50% e il 60% all’inizio della pandemia, poi cresciute oscillando tra il 70 e l’80% nella prima metà di marzo, mentre si riducevano nelle altre regioni, per poi scendere sotto il 20% a partire dalla fine di aprile, inizio maggio. Toscana e Marche hanno approcci simili, con una percentuale ospedalizzata dei contagiati intorno al 60% ai primi di marzo, scesa sotto al 30% già alla fine del mese per poi continuare a ridursi. Molte le differenze anche nell’attività di screening della popolazione (tamponi). Il Veneto ne ha effettuati il numero più alto in rapporto alla popolazione, circa 50 ogni 100.000 abitanti, fino a superare i 400 tamponi per 100.000 abitanti all’inizio del mese di giugno. La Puglia è la regione con il numero minore di tamponi effettuati, meno di 100 ogni 100.000 abitanti. In generale si rileva una significativa variabilità nel tempo in tutte le regioni per quanto riguarda la capacità di testing.
Intanto in Commissione Igiene e Sanità del Senato sono state presentate cinque proposte per l’Istituzione di una Commissione monocamerale di Inchiesta sul Servizio Sanitario Nazionale, cui è attribuito il compito di indagare su diversi aspetti del sistema sanitario. In particolare con una delle proposte si vorrebbe attribuire a una Commissione d’inchiesta il compito di indagare sull’efficacia, appropriatezza ed efficienza dei servizi sanitari erogati, sulla qualità e l’efficacia dei trattamenti e dei relativi esiti, sulla spesa sanitaria regionale e sugli eventuali sprechi da parte delle regioni con maggiori disavanzi e sulle cause dei divari tra le regioni italiane. Sarebbe inoltre previsto che la Commissione indaghi sui più comuni errori in sanità riconducendoli ai principali motivi di criticità riscontrabili, ad esempio, nella formazione del personale medico o nell’igiene delle strutture. Ulteriori settori di indagine riguardano vari aspetti dell’organizzazione del personale (organico, orario di lavoro, reclutamento), gli standard tecnologici e strumentali delle strutture ospedaliere e sanitarie, l’adeguamento delle strutture medesime ai criteri organizzativi dettati dalla normativa applicabile, l’edilizia sanitaria, lo stato di realizzazione delle reti di assistenza sanitaria territoriale e domiciliare, la spesa sanitaria privata e la dinamica delle liste di attesa.
