Salute, ecco cosa prevedono i nuovi standard per l’assistenza territoriale

Approfondimento
Eleonora Mazzoni
assistenza territoriale

Lo abbiamo più volte ripetuto. La finestra di opportunità che apre la Missione Salute del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) potrà, se ben sfruttata, permettere di innovare il Servizio sanitario nazionale (Ssn). Gli investimenti previsti dalla Missione 6 sono in larga parte volti a riorientare il sistema sanitario verso un modello incentrato sul territorio e sulle reti di assistenza socio-sanitaria, con l’obiettivo di modificare il modello di presa in carico e gestione del paziente. Dopo mesi di lavoro, il 25 febbraio 2022 la bozza di decreto ministeriale contenente gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale è stata trasmessa alle regioni dal ministero della Salute e dovrà essere approvata dalla Conferenza Stato – regioni. Il decreto rappresenta di fatto una riforma dell’assistenza territoriale e definisce, per la prima volta, gli standard che dovranno essere rispettati in ogni regione.

LE FONDAMENTA DEL TESTO

Dal punto di vista della programmazione, i modelli e gli standard definiti nel testo si fondano sull’idea che per essere efficaci i servizi sanitari debbano tutelare la salute dell’intera popolazione, piuttosto che prendere in carico solo coloro che si attivano per richiedere una prestazione sanitaria.

In quest’ottica il testo prevede che particolare attenzione sia posta nei riguardi dei soggetti con patologie croniche e invalidanti secondo il modello della sanità di iniziativa per la personalizzazione dell’assistenza. Si tratta di uno schema adatto a prendere in carico l’individuo in modo proattivo già nelle fasi precoci dell’insorgenza o dell’evoluzione della condizione morbosa. Inoltre, ha lo scopo di prevenire e migliorare la gestione della malattia in ogni suo stadio attraverso la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, la gestione clinica e assistenziale, la prevenzione delle complicanze e il follow-up proattivo con il supporto degli strumenti digitali per il telemonitoraggio e la telemedicina. Una presa in carico globale del paziente, in pratica, che richiede di considerare anche le differenze nelle determinanti biologiche, culturali e socio-economiche fondamentali per definire trattamenti equi, differenziati e appropriati.

La bozza prevede pure lo sviluppo di sistemi di misurazione e stratificazione della popolazione sulla base del rischio che vadano a costituire e alimentare una piattaforma che contiene informazioni sulle caratteristiche sugli assistiti in un determinato territorio, sulla prevalenza di patologie croniche e sui pazienti fragili. L’obiettivo è quello di ottenere un modello di stratificazione comune sul territorio che comprenda anche indicatori sulla qualità dell’assistenza sanitaria e sull’aderenza alle linee guida per alcune patologie specifiche.

Questo approccio dovrà permettere una valutazione su due livelli: quello del singolo, con cui viene definito il Progetto di Salute (che rappresenta la storia della persona e dei suoi bisogni clinico-socioassistenziali) e quello di popolazione, per la programmazione e la verifica dei risultati raggiunti dai servizi sociosanitari.

LE PRINCIPALI STRUTTURE, ARTICOLAZIONI ORGANIZZATIVE E FIGURE PROFESSIONALI

Ma quali strutture e figure professionali prevede il decreto? Primo fra tutti c’è il Distretto, articolazione organizzativo-funzionale dell’Azienda sanitaria locale (Asl) sul territorio e centro di riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’Asl. Nello specifico, sarà deputato anche attraverso la Casa di Comunità al perseguimento dell’integrazione tra le diverse strutture sanitarie, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione, l’uniformità dei livelli di assistenza e la pluralità dell’offerta. Gli standard prevedono un distretto di circa 100.000 abitanti, con variabilità secondo criteri di densità di popolazione e caratteristiche orografiche del territorio.

A svolgere un ruolo di coordinamento della presa in carico della persona e di raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali (attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell’emergenza-urgenza) è la Centrale operativa territoriale. Lo standard prevede una Centrale operativa territoriale ogni 100.000 abitanti che comprenda 5-6 infermieri e un paio di unità di personale di supporto.

La Casa della Comunità, luogo fisico di prossimità e di facile individuazione dove la comunità può accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria e sociosanitaria, dovrà promuovere un modello organizzativo di approccio integrato e multidisciplinare attraverso équipe territoriali. Gli standard prevedono almeno un hub ogni 40.000-50.000 abitanti. Si prevede la costituzione di una rete di assistenza territoriale formata secondo il modello hub e spoke. Sia nell’accezione di hub sia in quella di spoke, la Casa della Comunità costituisce l’accesso unitario fisico per la comunità di riferimento ai servizi di assistenza primaria. Entrambi, quindi, propongono un’offerta di servizi costituita da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di famiglia o comunità, infermieri che operano nell’assistenza domiciliare e presenza di tecnologie diagnostiche di base.

L’infermiere di famiglia e comunità, invece, sarà la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità in cui opera e da una mera figura di erogatore di cure assistenziali deve diventare colui che garantisce la risposta assistenziale all’insorgenza di nuovi bisogni sanitari espressi e/o potenziali. Si prevede il suo coinvolgimento in attività di promozione, prevenzione e gestione partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e di comunità all’interno del sistema dell’assistenza sanitaria territoriale nei diversi setting assistenziali in cui essa si articola. Lo standard prevede almeno un infermiere di famiglia o comunità ogni 2.000 – 3.000 abitanti.

L’Unità Continuità Assistenziale deve essere un’équipe mobile del distretto per la gestione e il supporto della presa in carico di individui, o di comunità, che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che comportano una comprovata difficoltà operativa. Si prevede che possa usufruire del supporto a distanza (teleconsulto) di specialisti del territorio e ospedalieri. Lo standard prevede un medico e un infermiere ogni 100.000 abitanti.

L’assistenza domiciliare è un servizio a valenza distrettuale finalizzato all’erogazione a domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile. Lo standard prevede che sia preso in carico progressivamente il 10% della popolazione over 65. Le risposte assistenziali devono essere differenziate per intensità e complessità e programmate a seguito della Valutazione Multidimensionale e della formulazione di un Progetto di assistenza individuale integrato (Pai) che comprende, se necessario, anche il Piano di Riabilitazione Individuale (Pri). Il servizio di cure domiciliari garantisce la continuità assistenziale 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 secondo la normativa nazionale e regionale vigente compresi i servizi di telemedicina.

L’Ospedale di Comunità è una struttura sanitaria di ricovero che afferisce alla rete di offerta dell’assistenza territoriale ma svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero. È rivolta a pazienti che a seguito di un episodio acuto minore o per la riacutizzazione di patologie croniche necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica anche a causa di mancata idoneità del domicilio stesso. L’obiettivo è quello di evitare ricoveri ospedalieri impropri e/o favorire dimissioni protette in luoghi più adatti al prevalere di fabbisogni sociosanitari, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell’autonomia e più prossimi al domicilio. Lo standard prevede almeno un Ospedale di Comunità dotato di 20 posti letto ogni 50.000 – 100.000 abitanti con uno standard di personale composto da 9 infermieri, 6 operatori sociosanitari, almeno 1 o 2 unità di altro personale sanitario e un medico per almeno 4,5 ore al dì 6 giorni su 7. All’interno delle strutture dovranno essere garantite anche alcune attività di monitoraggio dei pazienti e a supporto di queste saranno disponibili strumenti come defibrillatore, elettrocardiografo portatile/telemedicina, saturimetro, spirometro, emogasanalizzatore, apparecchio per esami POC ed ecografo.

La rete delle cure palliative deve essere costituita da servizi e strutture in grado di garantire la presa in carico globale dell’assistito e del suo nucleo familiare in ambito ospedaliero, domiciliare e in hospice. I suoi servizi garantiscono cure e assistenza a favore di persone affette da malattie croniche, a processo evolutivo e a prognosi infausta allo scopo di stabilizzare la malattia o prolungare l’aspettativa di vita. Lo standard prevede una unità di cure palliative domiciliari (UCP – DOM) ogni 100.000 abitanti e un hospice con almeno 10 posti letto ogni 100.000 abitanti.

Tra i servizi per la salute dei minori, delle donne, delle coppie e delle famiglie è previsto un ruolo per il consultorio familiare, struttura aziendale a libero accesso e gratuita deputata alla prevenzione, promozione della salute, consulenza e cura rivolte alla donna, al minore e al nucleo familiare. Lo standard prevede almeno un consultorio ogni 20.000 abitanti con la possibilità di uno ogni 10.000 nelle aree interne e rurali. L’attività del consultorio si può svolgere all’interno delle Case della Comunità, adatte a tutelare la riservatezza e a garantire allo stesso tempo l’assistenza territoriale.

Un ruolo importante viene poi assegnato ai Dipartimenti di prevenzione e alla farmacie. I primi dovranno promuovere azioni per individuare e rimuovere le cause di nocività e malattie di origine ambientale, umana e animale, grazie a iniziative coordinate con i distretti e con i dipartimenti dell’azienda sanitaria locale e delle aziende ospedaliere, con un approccio multidisciplinare dei professionisti coinvolti. Lo standard massimo di popolazione è di 500.000 abitanti per dipartimento. Alle farmacie, invece, si riconosce il ruolo di presidi sanitari di prossimità fondamentale e integranti del Servizio sanitario nazionale.

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