Che sanità vorrebbero gli italiani per il futuro e di quali riforme avrebbe davvero bisogno il Servizio Sanitario Nazionale?

Le domande che tutti si sono posti a seguito dell’emergenza sanitaria e a cui la Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza ha provato (e sta provando) a rispondere, sono state poste direttamente ad un campione di 3 milioni di italiani da un gruppo di ricercatori dell’Istituto Toniolo. L’indagine ha confrontato le risposte del campione riguardo ad alcuni aspetti della sanità in Italia con i dati reali, e cercato così di aggiungere informazioni utili rispetto alle scelte da compiere per il futuro del SSN. D’altronde la percezione dei cittadini è il migliore specchio del funzionamento di un servizio pubblico e/o della comunicazione che si fa di e per esso.

Nel report dell’Istituto Toniolo, che riporta i risultati dell’indagine ed è stato pubblicato durante lo scorso mese di maggio, si sottolinea il fatto che nel lungo periodo la tendenza della spesa sanitaria in Italia sia stata quella di un aumento, ma la percezione dei cittadini non è coerente con questo dato. La spesa sanitaria pubblica tra il 2000 e il 2023 è quasi raddoppiata sia in termini nominali che in termini reali, con un aumento cumulato della spesa al netto dell’inflazione pari a circa il 19%. Quest’ultimo si è verificato soprattutto nei primi anni del secolo, mentre dopo la crisi finanziaria del 2008, e la successiva crisi dei debiti sovrani, in Italia come in tutta Europa si osserva invece una riduzione della spesa seguita da un lungo periodo di stabilità, che si è concluso solo nel 2020 con l’esplosione della pandemia. Nel complesso però la spesa sanitaria pubblica pro – capite in termini reali (e cioè corretta per l’inflazione) è passata dai 1.547 € dell’anno 2000 ai 1.856 € del 2019. Il 50% del campione intervistato (un italiano su due) pensa invece che rispetto a venti anni fa il Servizio Sanitario Nazionale spenda meno per i suoi cittadini. L’ipotesi è che la percezione rispetto alla variazione della spesa sia guidata dal cambiamento della qualità nei servizi offerti. In particolare l’indagine rileva come la percezione di riduzione della spesa sanitaria in venti anni sia più forte negli anziani (fascia di popolazione crescente nel nostro Paese, negli ultimi venti anni gli over 65 sono aumentati di 2,5 milioni), che rispetto ad un aumento dei bisogni di salute legato all’invecchiamento potrebbero ritenere insufficienti i servizi forniti. Il 40% del campione afferma, infatti, di pensare che negli ultimi venti anni la qualità dei servizi forniti sia nettamente peggiorata.

Certo è che la qualità è un concetto complesso e, come giustamente sottolineato anche nel rapporto, soggettivo, multiforme, e dunque difficile da quantificare. Per quanto riguarda i servizi e le prestazioni del SSN potrebbe riguardare il personale, le strutture, l’accesso, i percorsi di cura, o ancora gli esiti delle cure. Queste sono però tutte voci che, se integrate tra loro, quantificano effettivamente la qualità. Proprio qui dovrebbero essere di aiuto i dati del monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (Lea), la cui garanzia nelle regioni italiane è valutata con un sistema costruito su un algoritmo che include parametri di struttura, di processo e di accesso e che vengono comunemente utilizzati proprio come indicatori della qualità dei servizi sanitari nelle diverse regioni italiane. Purtroppo, anche questi sono invece discordi con la percezione dei cittadini.

Ricordiamo che i Lea sono tutte quelle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire ai cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di ticket e rappresentano la copertura garantita dallo stato. Ebbene, da anni il monitoraggio della sperimentazione del Ministero della Salute segnala buone performance per la maggioranza delle regioni italiane, annichilendo completamente le differenze nell’accesso alle cure che ben si conoscono esistere sui diversi territori, e che sono costantemente rilevate dalle associazioni di cittadini e pazienti. Basti pensare che nel 2022 rispetto al 2019 la quota di chi dichiara di aver pagato interamente a sue spese sia visite specialistiche che accertamenti diagnostici è aumentata rispettivamente dal 37% al 41,8% e dal 23% al 27,6%, complice il mancato recupero delle liste d’attesa e il loro allungamento in tutte le regioni italiane (si veda a riguardo il rapporto pubblicato da Cittadinanzattiva lo scorso 11 maggio 2023).

Ignari di ciò, i dati di monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza segnano un netto miglioramento dal 2012 ad oggi.

Come si discute in questo articolo pubblicato recentemente sul tema su lavoce.info i risultati del 2020 del Nuovo Sistema di Garanzia (monitoraggio dell’erogazione dei Lea) rilevano che nell’anno Piemonte, Lombardia, provincia autonoma di Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio e Puglia registrano un punteggio superiore a 60 (soglia di sufficienza) in tutte le macro-aree dell’assistenza. In particolar modo per l’assistenza distrettuale (territorio), risulta che quasi tutte le regioni abbiano migliorato la propria performance rispetto al 2019. Questo stupisce a maggior ragione visto l’anno particolare che è stato il 2020, durante il quale a causa della pandemia molte prestazioni sono state sospese o rimandate con un effetto significativo sulle liste di attesa e, quindi, sulla qualità dei servizi. Ancora l’epidemia ha evidenziato i ritardi di molte regioni nell’assistenza sul territorio, tanto che proprio con il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) si punta il tutto per tutto sulla riforma dell’assistenza territoriale, con ingenti risorse stanziate per una nuova organizzazione funzionale del sistema, che riserva all’ospedale i casi acuti ed avvicini le cure ai cittadini, tramite le strutture del territorio e la telemedicina.

L’ipotesi plausibile, come è spesso vero, è che il punto di caduta si trovi nel mezzo. Né è la percezione del cittadino, ad essere sbagliata, né sono i dati reali sia in termini di spesa che di garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza ad essere falsati. La sensazione che si ha, mettendo a sistema queste informazioni, è che ad aumentare negli anni sia stato il divario tra l’offerta di servizi e prestazioni da parte del Servizio Sanitario Nazionale e i bisogni di salute della popolazione. Se il cambiamento della domanda di salute, spinto dalla dinamica demografica, dai cambiamenti della distribuzione della popolazione sul territorio, dal cambiamento delle abitudini dei cittadini, dall’introduzione di innovazioni tecnologiche nella diagnosi e nelle cure non è coerente con il funzionamento del sistema sanitario che ad esso risponde, si finisce per avere una spesa crescente, ma probabilmente inefficace, e degli indicatori sintetici che segnalano risultati positivi in termini di strutture e di processi, ma non sono in grado di cogliere la dimensione dell’appropriatezza, largamente intesa.

Inoltre, le differenze regionali e tra gruppi target della popolazione influenzano i risultati medi. Come afferma un luogo comune la statistica è quella scienza per cui se una persona mangia un pollo intero e la seconda nessun pollo, sarà possibile affermare che quelle due persone avranno mangiato mezzo pollo a testa. Da qui, ad esempio, anche la dispercezione rispetto ai dati di spesa pro – capite.

Sarebbe allora più utile indagare quali sono le fasce di popolazione (e le loro caratteristiche) che a fronte di un aumento della spesa sanitaria pubblica pro-capite (valore medio per definizione) hanno invece subito degli effetti di taglio non lineare e si sono viste costrette, ad esempio, a ricorrere maggiormente alla spesa privata. Una informazione di questo tipo permetterebbe di individuare le difficoltà nell’accesso ai servizi e alle prestazioni, ed anche le cause alla loro base.

Tutto questo dovrebbe aprire e spingere una riflessione rispetto a quale è la tipologia di dati ed indicatori utili al Servizio Sanitario Nazionale per cogliere le dimensioni della non equità nell’accesso e nella qualità dei servizi e delle prestazioni erogate. Solo attraverso una analisi di questo tipo sarà possibile ripianificare e riprogrammare gli investimenti del nostro Paese in sanità in un’ottica diversa dal passato.

Direttore Area Innovazione dell'Istituto per la Competitività (I-Com). Laureata in Economia Politica presso l’Università degli studi di Roma La Sapienza, con una tesi sperimentale sulla scomposizione statistica del differenziale salariale tra cittadini stranieri ed italiani.