Tradizionalmente, i confronti tra Italia e Partner europei da un lato, e tra Europa e Us dall’altro, puntano a riconoscere nei dati (livelli e trend) manifestazioni delle diverse fondamenta dei sistemi sanitari e, più in generale, dei sistemi di welfare. Ma le serie storiche accumulate dal Dopoguerra ad oggi, unite alle proiezioni di spesa a medio-lungo periodo, possono essere interrogate anche in un’altra maniera. I sistemi nazionali, e i due modelli europeo e statunitense, sono rimasti distanti, impenetrabili e “fedeli alla loro ricetta”, o c’è stata qualche simbiosi con convergenze dell’uno sull’altro?
I dati parlano di numerose tendenze convergenti, all’interno dell’Europa e tra l’Europa e gli Us. In alcuni casi si può supporre che esse derivino dalla condivisione, pur lenta, di best practice o di soluzioni a problemi comuni o simili (si pensi a certe proporzioni interne tra sottocapitoli di spesa). Ma la spinta convergente più forte sembra venire dalle dinamiche della spesa e dalle criticità che ne derivano. Una convergenza, si potrebbe dire, “in negativo”, frutto di debolezze strutturali che su entrambi i fronti stanno dimostrando la presenza di insufficienze nell’assetto istituzionale e negli strumenti di governance. Le tendenze di spesa hanno fatto passare in secondo piano le diverse qualità originarie dei sistemi e, se si spinge l’occhio al medio-lungo periodo, è questa la grande sfida comune all’Italia, all’Europa, agli Us.
Sia i sistemi a prevalenza pubblica che quelli a prevalenza privata, sia i Paesi Europei che gli Us, dovranno fronteggiare pressioni crescenti della spesa sanitaria, non sostenibili dal pay-as-you-go pubblico cui adesso si affidano i Partner europei, e non sostenibili neppure dalle coperture assicurative private cui oggi si affidano in larga misura gli Stati Uniti. Su entrambi i fronti, il punto debole è e sarà sempre più l’eccessivo ricorso alla ripartizione dei costi, sia nella sua manifestazione nell’alveo pubblico come pay-as-you-go (bismarkiano o beveridgiano non fa differenza), sia nella sua manifestazione nell’alveo privato come pooling assicurativo.
Fintantoché il finanziamento sarà ricercato esclusivamente/prevalentemente nella ripartizione (i sistemi pubblici), nella mutualità diretta tra gruppi e nel pooling assicurativo (i sistemi privati), o in pagamenti diretti dei cittadini, trasferimenti di quote delle prestazioni e della domanda dal pubblico al privato e viceversa non incideranno sulla capacità sistemica di governare le tendenze di spesa. Eppure, apparentemente è proprio questa la tendenza in atto: da una parte, gli Stati Uniti si stanno impegnando a rinforzare la copertura pubblica finanziata a ripartizione per sopperire all’insostenibilità economica e sociale delle assicurazioni sanitarie private; dall’altra parte, in Europa sta lentamente maturando il processo opposto, con le difficoltà dei sistemi pubblici beveridgiani e bismarckiani che richiamano l’esigenza di rafforzare la copertura complementare privata.
Per risolvere i suoi problemi l’Europa, consapevole o meno, sta cercando di imitare gli Us e viceversa. Ma questa convergenza “transatlantica” verso un sistema sanitario multipilastro maggiormente equilibrato nelle componenti pubbliche e private manca, per adesso, una caratteristica essenziale per ovviare alle criticità del finanziamento basato su ripartizione / mutualità / pooling assicurativo: il finanziamento tramite i frutti di programmi di investimento di lungo termine sui mercati. L’”ingrediente” ancora non adoperato o sottoutilizzato è questo (cfr. Becker and Reich).
Ovviamente l’accumulazione non è una panacea e non le vanno assolutamente attribuite automatiche virtù taumaturgiche. Le mancano alcune proprietà positive e salienti sia della ripartizione (è il canale più adatto alla coesione inter e inter generazionale e alle finalità redistributive) che della mutualità e della copertura assicurativa (contro grandi eventi avversi, l’accumulazione potrebbe non essere capiente o, se lo è, potrebbe venire in larga parte assorbita). Inoltre, un eccesso di accumulazione reale esporrebbe troppo al rischio di mercato e potrebbe essere esso stesso fonte di instabilità dei mercati (in concomitanza con i flussi di investimento e di disinvestimento). Esiste un rischio di over-reliance sulla accumulazione reale che è speculare e simmetrico a quello di over-reliance sulla ripartizione. Oggi sia i Paesi europei che gli Us sono sbilanciati, nel finanziamento della sanità, sulla ripartizione.
Queste considerazioni, qui ripercorse in sintesi, lasciano intendere come uno degli aspetti più importanti di quel “territorio di mezzo”, verso cui cominciano ad avvicinarsi i sistemi sanitari dell’Europa e degli Stati Uniti, è proprio il riproporzionamento dei diversi criteri di finanziamento, in un mix che permetta di coglierne gli aspetti positivi e di controbilanciarne quelli negativi.
Lungo questa strada, che sia per l’Europa che per gli Stati Uniti implica il rafforzamento del canale di finanziamento ad accumulazione reale, è necessario vagliare a fondo le sinergie e le complementarietà con i fondi pensione, anche gettando da subito le basi di una cornice regolamentare condivisa e, progressivamente nel tempo, coordinata a livello internazionale. Una ipotesi più ardua a livello “transatlantico”, ma che potrebbe essere discussa e promossa a livello europeo.
