Il 1978 ha visto la nascita del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), ossia un sistema di funzioni, strutture e servizi che, in applicazione dell’art. 32 Cost., persegue l’obiettivo di garantire a tutti i cittadini, senza alcuna distinzione, l’accesso universale all’erogazione equa delle prestazioni sanitarie. Siamo di fronte ad un servizio che si caratterizza per una complessa struttura e che è andato a sostituire il precedente sistema inaugurato nel 1929. Quest’ultimo, in particolare, si fondava su una logica di tipo mutualistico-assicurativo che correlava in maniera inscindibile il diritto alla tutela della salute allo status di lavoratore e non a quello di cittadino. Il passaggio ad sistema incentrato sul cittadino ha favorito la nascita di un nuova organizzazione che, attraverso l’istituzione di un fondo sanitario nazionale e la creazione dell’Unità Sanitaria Locale (USL), non solo garantisce la cura delle malattie, ma anche la prevenzione ed il controllo delle stesse (L. n. 833/1978) in un’ottica che fa della salute una vera e propria risorsa della comunità da promuovere e tutelare indistintamente senza alcuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche.
La gestione di una macchina così complessa e spesso caratterizzata da gravi inefficienze, in concorso con altri importanti fattori quali il progressivo invecchiamento della popolazione, l’evoluzione delle conoscenze mediche e delle tecnologiche biomediche nonchè la sempre maggiore attenzione prestata dagli individui ai “sintomi”, ha tuttavia determinato un continuo incremento della spesa sanitaria pubblica, imponendo l’adozione di misure tese ad assicurare la compatibilità di quest’ultima con i vincoli economici esistenti. All’interno di tale dibattito teso, evidentemente, ad individuare opzioni in grado si assicurare la sostenibilità del sistema, sono state proposte diverse misure (si pensi a tutte le forme di responsabilizzazione che si è cercato negli anni di introdurre, a volte con scarsissimi risultati) tra cui spicca l’“universalismo selettivo”. Si tratta, in particolare, della proposta lanciata già da qualche anno, di forgiare un sistema in cui l’accesso a determinate prestazioni e/o farmaci viene assicurata non a tutti indistintamente, ma soltanto a specifiche categorie di pazienti.
Un sistema così delineato avrebbe il pregio, secondo i sostenitori, di arginare le inefficienze connesse alla gratuità generalizzata, in cui le risorse vengono destinate al di fuori di qualsivoglia logica di priorità che riguardi la condizione di bisogno, le condizioni economiche e le condotte individuali (pre- e post- accesso alla prestazione), in favore di una logica fondata sull’idea della compartecipazione del cittadino ai costi della prestazione in un’ottica di garanzia dell’efficienza e della qualità dell’offerta. Si tratterebbe, dunque, di un meccanismo di allocazione selettiva delle prestazioni fondato sull’individuazione delle fasce più bisognose di una determinata prestazione e/o farmaco (come sta accadendo in relazione ai farmaci destinati al contrasto dell’epatite C).
Non v’è dubbio che in un contesto caratterizzato dalla scarsità di risorse pubbliche, un’opzione del genere consentirebbe di arginare l’andamento crescente della spesa sanitaria. Ciò nonostante non possiamo non porci una serie di domande che, da un lato, riguardano la compatibilità – quantomeno dubbia – dell’“universalismo selettivo” con il nostro impianto normativo e con i principi costituzionali su cui si fonda il SSN; dall’altro, cerchino di analizzare i trend della spesa sanitaria – soprattutto con riguardo a quella farmaceutica – cercando di comprendere se esso effettivamente costituisce la via di salvezza per evitare il collasso del sistema. Ed infatti, anche a voler soprassedere alla difficoltà di conciliare un meccanismo di tipo selettivo con il nostro SSN, intrinsecamente imperniato sui principi di universalità, equità, uguaglianza, libertà, solidarietà, nonché alle questioni di carattere etico connesse al diniego di una determinata prestazione o farmaco a quei pazienti che non risultino in possesso di determinati requisiti di gravità, i progressi compiuti dalla medicina e dall’industria farmaceutica determineranno probabilmente uno shock del sistema.
Ed infatti, a breve sarà possibile il lancio di nuovi farmaci di rilevanza ed onerosità straordinaria, in grado di curare malattie di importanza cruciale quali i tumori e l’AIDS, solo per citarne alcune, a fronte dei quali neanche un sistema di allocazione selettiva delle risorse può forse essere sufficiente. Quale sarà dunque la via per poter accedere a determinate cure e/o prestazioni? Sarà lo sviluppo del walfare privato e dunque delle polizze assicurative sanitarie? Come potrà un sistema del genere assicurare la tutela del diritto alla salute dei meno abbienti? Quali saranno le ricadute sul quadro normativo e regolamentare nell’ipotesi in cui si dovesse delineare a carico delle compagnie un vero e proprio obbligo assicurativo? Come sarà possibile conciliare il pagamento di premi assicurativi sostenibili con l’esigenza di assicurare prestazioni sanitarie adeguate? Si tratta di quesiti di importanza straordinaria su cui si gioca il futuro del nostro SSN e la salute dei cittadini e che impongono l’ideazione di un progetto nuovo che riveda dalle radici il sistema iniettandogli quella linfa di cui ha necessario bisogno per affrontare le enormi sfide di un futuro ormai non troppo lontano.
