Il governo della spesa sanitaria è complesso e fa riferimento ad un mercato fortemente dinamico, che richiede una attenta e non affatto semplice valutazione delle competenze, dei ruoli e delle innovazioni. La forte dinamica in numerosità, impatto economico e funzioni dei diversi comparti della spesa sanitaria (personale sanitario medico e paramedico, farmaceutica, attrezzature biomedicali e dispositivi medici) è indice di questa complessità nelle scelte di allocazione delle risorse. Per fare un esempio sul comparto farmaceutico, se le autorità di regolamentazione considerassero solamente il problema del cost-containment, attraverso per esempio la revisione continua del prezzo di rimborso, si otterrebbe sicuramente una riduzione del prezzo del farmaco nell’immediato, ma nel medio-lungo periodo non si riuscirebbe a governarne l’efficacia terapeutica che ha un impatto anche sulla variabile principale che le autorità regolatorie intendono controllare: la spesa.
Invece, l’efficientamento del sistema sanitario finora sembra essersi tradotto semplicemente nel concetto di “minore spesa”, senza incidere realmente sulle incertezze dei processi decisionali, sulle inefficienze gestionali e sulla spesa evitabile, mostrando la sua incongruenza soprattutto nel governo dell’assistenza farmaceutica.
La copertura pubblica della spesa farmaceutica complessiva (tetto territoriale + ospedaliera), è così passata da circa 17 miliardi nel 2008 a poco più di 16 miliardi nel 2015, con la riduzione più marcata avvenuta, chiaramente, tra il 2012 e il 2013 in corrispondenza dell’introduzione del tetto sulla farmaceutica ospedaliera e, soprattutto, dell’inasprimento del tetto sulla farmaceutica territoriale, passato dal 13,1% all’11,35% con la legge 135/2012 e tutt’ora in vigore.
La sfida che attende oggi la Sanità in Italia è riuscire a coniugare i successi dell’innovazione con la sostenibilità economica, attraverso la determinazione di una nuova governance dell’intera spesa sanitaria, che però esca fuori dalla dannosa logica dei compartimenti stagni dei silos.
Tale logica, in effetti, è schizofrenica, dal momento che tende a controllare la spesa senza valutare il reale fabbisogno e soprattutto l’impatto dell’innovazione sull’evoluzione dei sistemi di cura all’interno del processo di erogazione dei servizi sanitari.
In altre parole, l’innovazione è di per sé “trasversale” rispetto ai silos identificati come compartimenti per l’allocazione e soprattutto per il controllo della spesa sanitaria.
L’innovazione farmaceutica può determinare un impatto trasversale:
• sul silos della spesa farmaceutica ospedaliera (impatto netto indefinito dal momento che un pur eventuale aumento della spesa per l’innovazione può anche tradursi direttamente in un decremento di altri consumi di farmaci ospedalieri)
• sul silos della spesa farmaceutica territoriale (possibile minore spesa, nella misura in cui l’innovazione si concentra nell’ospedale e aumenta il ricorso alla genericazione in farmacia)
• sul silos dei DRG (minori ricoveri)
• sul silos dell’assistenza socio-sanitaria (minore necessità di ADI – assistenza domiciliare integrata)
Una stessa innovazione determina impatti di spesa differenti in silos diversi ma, per via del controllo “compartimentalizzato”, non esistono vasi comunicanti che permettano un processo allocativo di risorse dinamico ed efficiente.
Questa mancanza di dinamica allocativa determina spesso un paradosso clamoroso: il SSN cura peggio spendendo di più. In altre parole il sistema così congegnato blocca il processo di miglioramento di cura e di razionalizzazione delle risorse.
Dinanzi a un meccanismo del genere e a un finanziamento pubblico insufficiente è fondamentale un ripensamento profondo dei meccanismi di governo della spesa farmaceutica, attraverso una nuova governance del farmaco. In primis è necessario rendersi conto che l’assistenza farmaceutica risulta sotto finanziata ed è quindi necessario un incremento di risorse. Le modalità possono essere differenti: alcune proposte consistono nell’istituire una tassa di scopo su sigarette, il delisting dei farmaci a più basso costo e per pazienti al di fuori di specifiche malattie croniche, o quantomeno il ripristino delle risorse destinate alla farmaceutica nel 2008. Inoltre, è necessario attivare dei nuovi processi decisionali, organizzativi e dunque di valutazione che, mediante il coordinamento tra tutti gli stakeholders del SSN, fondamentale per uno scopo così complesso, riescano ad individuare gli sprechi, e dunque attuare provvedimenti in grado di ridurre le inefficienze finanziando idoneamente l’innovazione e l’accesso alle cure.
