Nato nel 2016, il PNC – il documento centrale sulle cronicità in Italia – è da diversi anni oggetto di proposte di modifica e di espansione. Solo di recente, però, si sono registrati passi avanti verso la promozione di piani di cura aggiornati e l’integrazione di ulteriori patologie riguardanti un bacino potenziale di 7,6 milioni di nuovi pazienti. La versione aggiornata del Piano, sottoposto a luglio scorso alle Regioni per il loro parere, è ora molto vicino a ricevere l’ok definitivo ma non sono previste risorse.
COSA È il PNC
Il Piano Nazionale della Cronicità, noto anche con l’acronimo PNC, è uno dei documenti centrali nell’azione della sanità pubblica in Italia, in particolare nel suo intento di uniformare, in accordo con le Regioni, le attività e le politiche nell’ambito delle patologie croniche. Il PNC nasce infatti nel 2016 «dall’esigenza di armonizzare a livello nazionale le attività in questo campo» per proporre «un disegno strategico comune» con l’intento di «promuovere interventi basati sulla unitarietà di approccio, centrato sulla persona, orientato su una migliore organizzazione dei servizi, e una piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell’assistenza» [PNC, 2016]. Il fine è quello di contribuire al miglioramento della tutela per le persone affette da malattie croniche, riducendone il peso sull’individuo, sulla propria famiglia/caregiver e sul contesto sociale al fine di migliorare sia le fasi di prevenzione e terapia che in generale la qualità di vita.
Il documento, che dal 2016 ad oggi non è stato più aggiornato e integrato con le nuove esigenze e i nuovi bisogni sanitari (tema non da poco, considerando anche “solo” la pandemia da Covid-19), si compone di due parti. La prima contiene gli indirizzi generali e le linee guida per la gestione delle cronicità e dei pazienti affetti da esse, delineando le strategie complessive, i sistemi di monitoraggio, e gli obiettivi di Piano. Questi sono sviluppati anche con proposte di linee di intervento e tenendo conto dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), delle cronicità in età evolutiva, e delle novità introdotte dalle innovazioni digitali. Nella seconda del PNC, invece, si trovano approfondimenti su 10 patologie croniche con caratteristiche e bisogni assistenziali specifici, e che per la maggior parte delle quali al momento non esistono atti programmatori specifici a livello nazionale. Queste sono individuate attraverso criteri quali la rilevanza epidemiologica, la gravità, l’invalidità, il peso assistenziale ed economico, la difficoltà di diagnosi e di accesso alle cure. Per ciascuna di queste, il Piano prevede un inquadramento generale (con definizioni, dati epidemiologici, caratteristiche generali dell’assistenza), un elenco delle principali criticità relative dell’assistenza dei pazienti affetti da esse, e la definizione di obiettivi generali oltre che la proposta di linee di intervento, di risultati attesi e di alcuni indicatori per il monitoraggio.
Le 10 cronicità incluse nel PNC sono:
- Malattie renali croniche e insufficienza renale
- Artrite reumatoide e artriti croniche in età evolutiva
- Rettocolite ulcerosa e malattia di Crohn
- Insufficienza cardiaca cronica
- Malattia di Parkinson e parkinsonismi
- BPCO e insufficienza respiratoria cronica
- Insufficienza respiratoria cronica in età evolutiva 8
- Asma in età evolutiva
- Malattie endocrine croniche in età evolutiva
- Malattie renali croniche in età evolutiva
CRONICITÀ IN ITALIA: COSA CI DICONO I DATI
L’ampia condivisione circa la necessità di aggiornare il PNC è principalmente frutto delle tante novità di carattere demografico, sanitario, e sociale che hanno stravolto il nostro paese. Difatti, nonostante siano passati “solo” 8 anni, il quadro demografico ed epidemiologico attuale presenta considerevoli differenze rispetto a quello del 2016, anno di entrata in vigore del Piano. Il quadro demografico, che incide fortemente sulle cronicità, ha visto un ulteriore e rapido sviluppo verso l’invecchiamento. Nel 2023 l’aspettativa di vita alla nascita è infatti in media pari a 83,1 anni (81,1 per gli uomini; 85,2 per le donne), segnando un aumento di sei mesi rispetto al valore del 2022. Inoltre, le stime mostrano un dato in ulteriore crescita, seppur a ritmi inevitabilmente inferiori rispetto a quelli registrati negli ultimi decenni del XX Secolo: nel 2100 ci si attende una aspettativa di vita alla nascita pari per le donne ad 88,4 anni e per gli uomini a 85,4. Questo primato italiano si rileva parallelamente anche nel dato relativo all’età mediana della popolazione nazionale, che nel 2023 era superiore ai 48,4 anni – un valore aumentato di 4 anni dal 2013, quando l’età mediana era di 44 anni. Su questo grava la forte diminuzione delle nascite, con il numero medio di figli per donna passato da 1,24 nel 2022 a 1,20 nel 2023, ma anche l’allungamento della vita. Legata a quest’ultima è anche la crescita nel numero di anziani presenti nella popolazione: nel giro di pochi anni la composizione demografica, già sottoposta da qualche decennio a una contrazione delle fasce relative al numero di giovani, ha infatti cambiato la sua forma, passando da una tradizionale distribuzione “a piramide” a quella “a nave”. Dei circa 59 milioni di abitanti, poco meno di uno su quattro (24%) ha più di 65 anni, e il 7,6% è over 80 (segnando un aumento notevole rispetto al 4,4% registrato nel 2001 e al 3,3% del 1991) – dati che fanno del nostro paese il più anziano d’Europa e il secondo al mondo dopo il Giappone.
Oltre a mettere in forte discussione l’intero assetto del nostro sistema di cure e di welfare, tale evoluzione del contesto demografico determina impatti considerevoli sulla salute e sui bisogni di cura e assistenza. Le malattie croniche interessano infatti il 40,5% della popolazione italiana, cioè 24 milioni di italiani, mentre persone affette da almeno due patologie croniche sono 12,2 milioni. Inoltre, la prevalenza risulta fortemente correlata all’andamento demografico: dopo i 75 anni le persone affette da una patologia sono l’85%, mentre il 64,3% sono quelli con due o più patologie. Le proiezioni indicano che, nel 2028, i malati cronici saliranno a 25 milioni, mentre i multi-cronici saranno 14 milioni. È proprio questo fenomeno delle multimorbilità, definita dall’OMS come “la presenza di due o più patologie croniche nella stessa persona”, a destare preoccupazione nell’aggiornamento del PNC: questa condizione oltre ad associata ad evidenti outcome negativi di salute, incide anche sulle ospedalizzazioni, sui servizi di assistenza e sulla non autosufficienza, e sulla mortalità.
Cronicità nella popolazione italiana, per fasce di età (2023) (Valori in percentuale)
Elaborazione I-Com
NUOVE PATOLOGIE, MEDICINA DI INIZIATIVA E PREVENZIONE: LE MODIFICHE AL PNC
Dopo due anni di avvio di attuazione (2017 – 2019) in cui c’era stato il recepimento da parte delle Regioni e la successiva adozione di specifici piani regionali, il PNC (e tutta la sanità italiana) si è scontrato con la crisi pandemica e le relative ripercussioni in termini sociali e di salute. Negli anni del Covid sono infatti emerse varie criticità e carenze e l’esigenza di ripensare l’intero sistema di salute ha dato nuova centralità ai concetti di prossimità e di personalizzazione delle cure, al bisogno di sviluppare nuovi servizi che potessero cogliere le potenzialità del digitale e al rafforzamento delle sanità territoriale. Da tale contesto hanno infatti preso vita le numerose progettualità del PNRR, centrali tanto per gli ingenti investimenti e i nuovi servizi quanto per l’attuazione di riforme strutturali, come quella della sanità territoriale con il DM. 77.
A seguito di questi importanti sviluppi, anche per il PNC si è sentita l’esigenza di integrare tali novità, rivedendo e, ove necessario, modificando le priorità e le procedure di cura ed assistenza. La proposta di modifica del PNC indica infatti che i nuovi piani di cura debbano tenere conto delle novità che il PNRR e il DM. 77 offrono, ad esempio, in termini di strutture territoriali: si prevede infatti che il primo check del paziente cronico avvenga nei Punti unici di accesso (PUA) collocati nelle nuove case di comunità, all’interno delle quali dovrebbe essere possibile per il paziente essere seguito da équipe di operatori sanitari multidisciplinari in grado di fornire le prime valutazioni necessarie per la presa in carico. Inoltre, si promuove la personalizzazione delle cure e delle terapie, incentivando la creazione di PAI (Progetto di assistenza individuale) che coprano anche gli ambiti assistenziali e sociosanitari affinché tutti gli attori in causa “condividano il processo di gestione e lo rimodulino nel caso di cambiamenti nelle condizioni di salute”. Centralità è inoltre data al potenziamento di nuovi strumenti tecnologici (come la telemedicina) e dell’interoperabilità dei dati sanitari, nonché al ruolo svolto dalle farmacie. Per queste ultime, che godono di un livello di prossimità e diffusione territoriale senza eguali, è infatti previsto un coinvolgimento maggiore nei percorsi di cura per rispondere ai bisogni di salute e di cura del paziente cronico nella comunità di riferimento. Alle farmacie viene infatti chiesto di sviluppare, validare e implementare sistemi sinergici di collaborazione con gli altri professionisti sanitari, per una tempestiva ed efficiente presa in carico al fine di assicurare una corretta assunzione della terapia medica prescritta e una efficace aderenza ai trattamenti a lungo termine.
Al contempo, gli anni della pandemia hanno rimarcato l’esigenza di destinare nuove e rinnovate attenzioni al mutato stato di salute degli italiani, con servizi e programmazioni che rispecchiassero realmente le esigenze e la domanda di salute. In quest’ottica, la proposta di modifica di PNC vede l’ampliamento del ventaglio di cronicità considerate, con l’inclusione di tre patologie estremamente diffuse. Le tre “nuove” patologie”, che portano così il numero di malattie cui vanno dedicati specifici percorsi diagnostico-terapeutici (PDTA) a quota tredici, sono l’obesità, l’endometriosi e l’epilessia e riguardano complessivamente circa 8 milioni di italiani. Per ciascuna di queste vengono propose alcune linee di intervento elaborate con il supporto di 17 società scientifiche:
- Obesità (4 milioni di persone): per questo fenomeno sempre più diffuso in Italia così come nel resto del mondo, si propone di sviluppare PDTA sulla base di linee guida condivise, che tengano conto delle particolari esigenze organizzative delle singole realtà locali, e di promuovere la comunicazione tra Centri Specialistici e cure primarie al fine di realizzare un piano assistenziale condiviso con tutti gli operatori coinvolti attuandone le modalità di collegamento in rete. Al contempo, si suggerisce di implementare il numero dei centri specialistici di secondo e terzo livello (collegati con U.O. di chirurgia bariatrica) presenti sul territorio e di promuovere criteri di accreditamento strutturali e funzionali dei centri di Chirurgia Bariatrica declinati in provvedimenti normativi e formando gli operatori pubblici sulla lotta allo stigma.
- Epilessia (600 mila persone): anche in questo caso si propone la definizione di PDTA codificati anche con il supporto di strumenti di telemedicina, al fine di armonizzare procedure cliniche, strumentali e percorsi assistenziali per ciascuna fascia di popolazione (ad es pediatrica, in gravidanza e anziani). Parallelamente, si promuove la creazione di una rete assistenziale completa e l’armonizzazione delle procedure cliniche e strumentali in 4 settori: chirurgia dell’epilessia, genetica, stati epilettici e transizione delle cure. Non meno importante, è la proposta di potenziare la mappatura dei dati sulla patologia e di lanciare campagne di informazione e di sensibilizzazione destinate alle PcE ed ai loro familiari, agli operatori dei servizi sociosanitari, ed alla popolazione generale.
- Endometriosi (3 milioni di donne): obiettivo centrale è riduzione dei tempi di inquadramento diagnostico e la standardizzazione delle fasi di trattamento medico e chirurgico, al fine di ottimizzare l’inserimento della paziente all’interno del percorso assistenziale. Per questo scopo si evidenzia l’urgenza di registri regionali sulle pazienti in trattamento, la necessità di promuovere reti assistenziali sul modello hub&spoke con adozione di PDTA condivisi e l’uso di tecnologie innovative. Al contempo, si propone di potenziare ed uniformare l’offerta di centri di Medicina della riproduzione sul territorio nazionale e, anche in questo caso, di realizzare attività di formazione per gli operatori sanitari e campagne informative per pazienti, familiari e popolazione generale.
VERSO L’APPROVAZIONE DEFINITIVA, MA SENZA FINANZIAMENTI
Il lungo percorso di modifica del PNC, nato un anno e mezzo fa, si avvia ora alla sua fase conclusiva. È infatti imminente l’ok definitivo da parte della Conferenza Stato Regioni dopo che, nelle varie fasi di elaborazione delle modifiche, le Regioni avevano già goduto di un forte coinvolgimento e considerazione. Se, infatti, il traguardo appare sempre più vicino è anche grazie all’importante e costante lavoro di coinvolgimento che la cabina di regia per la modifica del PNC, guidata dal Prof. Andrea Lenzi, ha portato avanti nei confronti delle Regioni e di numerose società scientifiche.
Tuttavia, non si può non evidenziare come, a fronte di tali importanti e a lungo auspicate modifiche, non siano però previste coperture finanziarie. Nel documento si spiega infatti che, all’attuazione dell’accordo, “si provvede nei limiti delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e, comunque, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica”. Se da una parte la presa di coscienza di nuove realtà sia cliniche sia di cura è indubbiamente un passo avanti positivo, è difficile immaginare come si possa realizzare una concreta attuazione delle numerose misure previste nel PNC senza accompagnare tali processi con nuovi finanziamenti.
